Госпитализация онкопациента в дневной стационар при таблетированном лечении является страховым случаем и должна оплачиваться

andriano_cz / Depositphotos.com

Онкодиспансер выиграл спор у ТФОМС по оплате 6 случаев оказания медицинской помощи в дневном стационаре, при том что помощь сводилась к обеспечению пациентов лекарственными средствами в форме таблеток. Онкодиспансер полагал, что невозможно обеспечить пациентов лекарствами, кроме как путем госпитализации в дневной стационар.

Аргументы ТФОМС были следующими:

• медицинская помощь в условиях дневного стационара оказывается, когда есть необходимость медицинского наблюдения за пациентом в дневное время,
• в спорных случаях необходимости в наблюдении не было,
• следовательно, госпитализации застрахованных лиц в дневной стационар при таблетированном лечении без дополнительных медицинских назначений, обследований, консультаций считается нарушением Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и подпадает под код дефекта 3.7 приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля качества медпомощи по ОМС, а именно: «Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме амбулаторно, в дневном стационаре».

Суды встали на сторону онкодиспансера:

• в соответствии с Порядком оказания медпомощи населению по профилю «онкология», действующим в спорный период (Порядок № 915н), медицинская помощь онкологическим больным оказывается в следующих условиях: амбулаторно, в дневном стационаре, стационарно;
• согласно приложению № 34 к Порядку № 915н дневной стационар является структурным подразделением онкологического диспансера и медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, и паллиативной медицинской помощи в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения. В соответствии с выработанным консилиумом планом лечения онкобольного отделение дневного стационара осуществляет следующие функции: проведение лекарственного лечения; проведение радиотерапии и другие;
• таким образом, проведение лекарственного лечения в условиях дневного стационара (по профилю «онкология») допускается нормативными правовыми актами, регулирующими данную сферу деятельности медицинской организации;
• доводы Фонда в части Приказа Минздрава России от 9 декабря 1999 г. № 438 «Об организации деятельности дневных стационаров в ЛПУ» отклоняются, поскольку этот нормативный правовой акт не содержит запрета на помещение в дневной стационар больных для приема лекарственных средств таблетированной формы. Тем более, что специальными нормами права, регулирующими порядок оказания медпомощи населению по профилю «онкология», предусмотрена возможность лечения пациентов в дневном стационаре в том числе при проведении только лекарственного лечения;
• следовательно, помещение онкобольных в спорных случаях в дневной стационар не является необоснованной госпитализацией,
• кроме того, отклоняется ссылка ТФОМС на то, что в медицинской документации пациентов отсутствуют записи и не указаны клинические показания, требующие наблюдения за пациентом в ежедневном режиме. Действительно, согласно региональному Порядку работы с первичной медицинской документацией при осуществлении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи в системе ОМС и правилам оформления меддокументации, медорганизация осуществляет ведение дневников для больных ЗНО, получающих специализированную противоопухолевую терапию пероральными препаратами, в том числе таргетными, в условиях дневного стационара, один раз в неделю;
• однако отсутствие дневниковых записей могло бы свидетельствовать о нарушении ведения медицинской документации, но не о необоснованной госпитализации, которая является основанием для уменьшения оплаты медицинской помощи на 70%;
• наконец, оплата законченных случаев лечения осуществляется по клинико-статистической группе заболеваний (далее – КСГ) в условиях круглосуточного и дневного стационаров. При этом на официальном сайте ТФОМС содержится информация для оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС. Группировщик КСГ, являющийся приложением к Тарифному соглашению, позволяет каждый случай в реестре пролеченных больных, оплата которого производится в рамках системы КСГ, отнести к определенной группе на основании классификационных критериев, которые соответствуют этому случаю. Лечение пациентов осуществлялось в соответствии с определенной схемой лечения, которая в свою очередь относится к определенному КСГ. Схемы лечения sh 049, sh 022, примененные в рассматриваемых случаях, состоят из комбинации таргетных пероральных препаратов дабрафениб + траметиниб и препартата вемурафениб, что относится к КСГ в дневном стационаре ds 19.027 согласно приложению 14 к Тарифному соглашению на 2019 год и, следовательно, оплачивается страховыми медицинскими организациями;
• кроме того, в рамках реализации Терпрограммы госгарантий бесплатной медпомощи медорганизация, имеющая соответствующую лицензию, обязана обеспечить лекарственными препаратами, включенными в действующий перечень ЖНВЛП. Перечни лиц, имеющих право на получение лекарственных препаратов по рецепту врача, определен на федеральном уровне Приложением № 2 к Распоряжению Правительства РФ от 10 декабря 2018 г. № 2738-р, а также на региональном уровне. Использованные препараты дабрафениб, траметиниб, вемурафениб, принимаемые пациентами в спорных случаях лечения в дневном стационаре, в 2019 году отсутствовали в указанных перечнях, и не могли быть предоставлены отдельным категориям граждан по рецепту врача. При оказании же медпомощи в условиях дневного стационара медорганизация в соответствии с врачебным назначением обязана обеспечить предоставление пациенту препаратов ЖНВЛП. Если бы спорные препараты были включены в упомянутые льготные перечни, онкодиспансер бы незамедлительно выдал рецепт пациентам для принятия лекарственного препарата в амбулаторных условиях.

ВС РФ отказал ТФОМСу в пересмотре дела, отметив, что доводы фонда относительно также включения онкопрепаратов в перечень ЖНВЛП выводы судов не опровергают (Определение Верховного Суда РФ от 27 декабря 2021 г. № 304-ЭС21-24405).

Источник